مدیرعامل سازمان بیمه سلامت، وضعیت پوشش‌های بیمه‌ای در صندوق‌های مختلف این سازمان بیمه‌گر و همچنین وضعیت قیمت دارو با اجرای طرح دارویاری را تشریح کرد.
به گزارش روزهای طلایی، دکتر محمدمهدی ناصحی در نشست خبری با خبرنگاران، گفت: سازمان بیمه سلامت برای تامین مالی هزینه‌های درمانی مردم با توجه به محدودیت منابع در همه کشورها بویژه کشور ما کار مهمی در تامین سلامت آحاد جامعه بویژه افراد کمتر برخوردار در سه دهک پایین جامعه دارد که توفیق داشتیم امسال اقدامات مرتبط با بیمه این افراد را انجام دهیم. در زمینه بیمه رایگان سه دهک پایین، عشایر و بیمه همگانی که عمدتا نیازمند کمک دولت هستند توفیق مناسبی در صندوق روستاییان و عشایر و صندوق همگانی در سال جاری داشتیم. صندوق دیگر ما صندوق بیمه کارکنان دولت است که با توجه به نقش کارکنان دولت بسیار مهم است. در صندوق سایر اقشار، خانواده معظم شهدا، اتباع، مددجویان کمیته امداد، خانواده زندانیان و… همه در این صندوق هستند. در صندوق بیمه ایرانیان نیز خدمات خویش فرما ارائه می‌شود.
وی افزود: شاید اگر سرانه مصوب قانون را حساب کنیم بودجه حداقل ۲۰ هزار میلیارد تومان کمتر از منابعی است که باید ارائه خدمت کنیم و قطعا نقصان‌هایی در پرداخت‌ها و تامین مالی داریم اما با توجه به همکاری سازمان برنامه و بودجه این مشکلات در حال برطرف شدن است و خوشبختانه مدتی است اعتبارات ما به موقع پرداخت می‌شود.
او ادامه داد: پوشش همگانی بیمه در سه مقوله می‌گنجد. پوشش جمعیتی، پوشش خدمات و پوشش مالی مردم در این زمینه است. در بحث پوشش جمعیتی خوشبختانه از سال قبل در مناطق آسیب پذیر اقدامات را آغاز کردیم تا این گام مهم برداشته شود. پوشش جمعیت تاکنون حدود ۸۱۲ هزارنفر جمعیت در حاشیه شهرها را بیمه کردیم و به دل جمعیت رفتیم. در کنار این کار مهم قانون گذار امر مهم بیمه رایگان سه دهک پایین جامعه را با تامین منابع ۶۰۰۰ میلیارد تومانی دنبال کرده است و تخصیص‌ها در حال اجرا است تا با این مبالغ بیمه رایگان با بیمه ۵ میلیون و ۴۰۰ هزارنفر انجام شود که با احتساب آن ۸۱۲ هزارنفر، درحال حاضر بیش از ۶ میلیون نفر از جمعیت ما در سال ۱۴۰۱ بیمه شدند.
ناصحی بیان کرد: صندوق بیمه همگانی در بخش‌های دولتی درمان بیشتر کاربرد دارد. در بخش بستری ۹۰ درصد و در بخش سرپایی ۷۰ درصد پوشش بیمه‌ای در این صندوق برقرار است. پس مراجعه افراد این صندوق به بخش خصوصی سبب تحمیل هزینه به آنها خواهد شد؛ البته گام هایی برداشتیم تا بیمه شدگان این صندوق بتوانند در بخش سرپایی هم از بخش خصوصی استفاده کنند و این طرح آزمایشی در شهر سراوان اجرایی شده است.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت، ادامه داد: در بحث خدمات، خدمات ما اضافه شده و داروهای بیشتری تحت پوشش بیمه قرار گرفتند و از ۳۶۶ قلم دارو با پرداخت ما به التفاوت ارز، مابقی مراحل قانونی برای پرداخت‌ها در حال انجام است و در فاز اول ۲۷ قلم دارو به محض ابلاغ اجرایی خواهد شد که داروهای بسیار مهمی در بیماری‌های زمینه‌ای از جمله دیابت هستند.
او تاکید کرد: برای عزیزان تحت پوشش کمیته امداد و بهزیستی هزینه بستری را به صفر رساندیم و در مراجعه به مراکز دولتی هیچ هزینه بستری پرداخت نمی‌کنند و در بخش سرپایی هم ۱۵ درصد کاهش پرداختی داشتند. در بخش فیزیوتراپی سقف خدمات و ریالی برداشته شده است. در داروخانه‌ها سقف ریالی را برداشتیم تا با اجرای طرح دارویاری دچار مشکل نشوند.
وی طرح دارویاری را طرحی مهم دانست و اظهار کرد: قیمت تمام شده محاسبه شده که توسط سازمان غذا و دارو اعلام شد همان شب اجرای طرح در سامانه‌ها بارگذاری شد و این ما به التفاوت ارز پرداخت شده و نباید افزایش قیمتی در این زمینه داشته باشیم. هرگونه افزایش قیمت برای بیماران و با ارایه نسخه پزشک، تخلف است و مردم موارد تخلف را به شماره ۱۶۶۶ گزارش دهند. نه در داروهای بدون نسخه( otc ) و نه سایر داروها نباید افزایش قیمت داشته باشیم. تفاوت قیمت جبران شده است. حتی با پوشش بیشتر برخی داروهای داخلی دارویی را تحت پوشش بردیم که ۵۰ درصد بازار تقاضا داشت پس قیمت برخی داروها حتی کمتر هم خواهد شد و در نتیجه دارویی که عرضه می‌شود قیمت پایین‌تری خواهد داشت.
او درباره نسخه نویسی الکترونیک، تصریح کرد: در زمینه نسخه الکترونیک جامعیت سامانه‌های ما سبب شد طرح ساماندهی دارو در این زمینه با قابلیت همین نرم افزارها فایده بخش باشد، اگر سامانه‌ها نبود این کار مهم قابل اجرا نبود. در کنار آن وزارت بهداشت هم برنامه‌هایی برای تکمیل پرونده الکترونیک سلامت دارد. امیدواریم این طرح و پزشکی خانواده همین امسال اجرایی شود.
ناصحی، گفت: مدتها است که پرداخت‌های ما به موسسات طرف قرارداد بروز است و تقریبا تمام موسسات پزشکی دولتی و خصوصی را تا پایان خردادماه پرداخت کردیم. در زمینه پرداخت الکترونیک و پرداخت‌های طرح دارویاری هم تا پایان تیرماه انجام شده است و این گام مهمی بود و تقریبا ۱۸ ماه است پرداخت‌های مناسب و بروزی داشتیم.
وی افزود: توجهی به حوزه پیشگیری و مراقبت اولیه داریم و در صندوق بیمه همگانی به عنوان گام مهم به آنها فکر کرده‌ایم. ناصحی درباره منابع تخصیص یافته برای اجرای طرح دارویاری، بیان کرد: طرح دارویاری اتفاق مهمی در حوزه ساماندهی داروها در کشور است. برای اجرای این طرح چند ماه کار کارشناسی شده که مشخص شود کدام دسته داروها تحت پوشش مناسب‌تری قرار بگیرند و قیمت تمام داروها محاسبه شده است. مجموع بیمه‌ها ۴۰۰۰ میلیارد تومان برای آغاز این طرح دریافت کرده‌اند که بیمه سلامت ۱۳۰۰ میلیارد تومان و تامین اجتماعی نیز ۲۵۰۰ میلیارد تومان برای آغاز طرح دارویار دریافت کرده است. مابقی بودجه نیز به بیمه نیروهای مسلح تخصیص یافته است. آنچه در قانون بودجه آمده، این است که کل بودجه مورد نیاز برای طرح ساماندهی ارز داروها، در سال جاری ۷۳ هزار میلیارد تومان است. بخشی از بودجه به شکل یک میلیارد دلار برای فصل اول سال گرفتیم و مابقی براساس عملکرد به بیمه‌ها اختصاص می‌دهند.
وی با بیان این‌که منابع مربوط به اجرای طرح دارویاری نشان‌دار بوده و در محل دیگری هزینه نمی‌شود، تاکید کرد: ارز داروهای OTC پیش از اجرای دارویار نیز نیمایی بوده است و برای پوشش بیمه‌ای این داروها، از منابع بیمه‌ای استفاده می‌شود.
وی افزود: در مورد داروی بیماران مزمن نیز نسخه تا سه بار قابل تمدید است؛ یعنی اگر بیمار وضعیت ثابتی داشته باشد پزشک تا سه بار می‌تواند داروی موردنیاز او را تمدید کند تا بدون نیاز به مراجعه مجدد به پزشک، دارو را از داروخانه دریافت کند.
او در ادامه صحبت‌هایش درخصوص میزان اجرای نسخه الکترونیک در مراکز طرف قرارداد بیمه سلامت، توضیح داد: نسخه الکترونیک در اکثر مراکز درمانی اجرا می‌شود اما حدود ۱۶ هزار نفر از پزشکان طرف قرارداد بیمه ما نیستند.
وی در پاسخ به سؤال روزهای طلایی درباره میزان اعتبارات تخصیص یافته برای اجرای تعرفه گذاری خدمات پرستاری و ساز و کار بیمه سلامت در این باره، تصریح کرد: اعتبار پیش‌بینی شده برای اجرای تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری، ۵۰۰۰ میلیارد تومان است که پس از نهایی شدن در سازمان برنامه و بودجه، تخصیص می‌یابد. این اعتبار به سازمان بیمه سلامت پرداخت می‌شود و سپس با انعقاد تفاهمنامه میان بیمه سلامت و سایر بیمه‌ها، به سازمان‌های بیمه‌گر پرداخت می‌شود. سازمان بیمه سلامت، سازمانی دولتی و مرجع است. این مبلغ برای یک سال و سه ماه (سال جاری و سه ماهه پایانی سال قبل) است و در بودجه سال آینده نیز باید بودجه مربوط به این موضوع برای سازمان بیمه سلامت در نظر گرفته شود.
او در پاسخ به سوال دیگر روزهای طلایی درباره اساس‌نامه صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج، گفت: روند قانونی در این زمینه در حال طی شدن است و منتظر تایید نهایی شورای نگهبان هستیم. ساز و کار اجرایی در بیمه سلامت آماده است که زمان اجرایی شدن آن جزئیات طرح را به اطلاع عموم خواهیم رساند.
او در پاسخ به سوالی درباره روند ورود بیمه‌های تکمیلی در زمینه نسخه الکترونیک و درخواست آنها مبنی بر وجود اسناد کاغذی از بیمه شدگان، گفت: مشکل بیمه‌های تکمیلی از ابتدای طرح نسخه الکترونیک بارها گفته شد و این الزام قانونی به بیمه‌های تکمیلی اعلام شده و مکاتبات متعددی در این زمینه انجام شده است. حتی به مجلس شورای اسلامی و دیوان محاسبات و سازمان برنامه و بودجه اطلاع داده شده است. البته به تازگی چند بیمه مانند بیمه ایران و بیمه آتیه سازان شروع به این کار کردند و نیاز است که بقیه بیمه‌های تکمیلی نیز به طور جدی‌تر وارد بحث نسخه الکترونیک شوند. در ابتدای نسخه الکترونیک، لینک مربوطه سامانه را به همه بیمه‌های تکمیلی فرستادیم و اعلام کردیم که می‌توانند از سامانه‌های نسخه الکترونیک استفاده کنند تا بدون مراجعه بیمه شده، هزینه‌ها پرداخت شود. متولی این موضوع سازمان بیمه سلامت نیست و هرگونه پرداخت غیرالکترونیک برای بیمه‌های پایه ممنوع است.
او در بخش دیگری از سخنان خود به بیمه درمان ناباروری اشاره کرد و گفت: در سال جاری همچنین ۷۵۰ میلیارد تومان بودجه برای درمان ناباروری به کل بیمه‌ها تخصیص می‌یابد.
وی افزود: موضوعاتی مطرح می‌شود که هزینه‌ای به طرح دارویاری تحمیل شده است که قطعا اینطور نیست. تامین داروی sma از محلی تهیه شده است که در قالب بخش ریالی این طرح نیست. اجازه قانونی برای هزینه منابع طرح دارویاری در سایر بخش‌ها وجود ندارد و ما امین مردم هستیم.
ناصحی ادامه داد:حداقل ۲۹ بیماری صعب‌العلاج برای پوشش در نظر گرفته شده است که پس از ابلاغ، اقدامات لازم انجام می‌شود. سرطان‌ها، بیماری‌های گوارشی، بیماری‌های متابولیک، اوتیسم، EB، کاشت حلزون و… شامل این بیماری‌ها می‌شوند که امیدواریم به خوبی طرح اجرا شود. در بحث بیماران نادر بیماری‌های زیادی در این طرح داریم که به عنوان مثال mps در طرح اولیه ما وجود دارد، البته باید دقت کنید که این طرح هنوز اجرایی نشده است. ما دلسوز تمام بیماران هستیم. پنج درصد ظرفیت هم در نظر گرفته شده است تا اگر بیمارانی در لیست مطرح نبودند بتوانند از طریق کمیسیون‌های استانی مشمول طرح شوند تا سرانجام کل بیماری‌های صعب‌العلاج وارد لیست شوند.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت همچنین از طراحی سامانه یکپارچه نسخه الکترونیک خبر داد و گفت: ان‌شاءالله مراحل اولیه این سامانه از مهر ماه اجرایی می‌شود تا بستر قابلیت اجرایی کامل داشته باشد. با این شیوه دیگر سامانه ملی سلامت خواهیم داشت که اساس آن بر پایه سامانه بیمه سلامت است و سامانه‌های فرعی بیمه‌ها برچیده می‌شود.
انتهای پیام
